Norsk Farmasihistorisk Selskap
Denne artikkelen er republisert fra Cygnus nr 24, 2017.
Av Liv Slettevold*
*M.Sc. Pharm. UiO 1973, M.Man. BI 1996. Apoteker fra år 2000. Tidligere viseadm. direktør i Legemiddel- industriforeningen, Head of Regulatory and Quality Assurance i Astra Norge, klinisk sjef i Lundbeck Norge og seksjonsleder i Statens legemiddelkontroll, nå Statens legemiddelverk.
Apotekene i Norge er vesentlige bidragsytere til gjennomføring av legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Dette systemet ble etablert som et nasjonalt behandlingstilbud i 1998, etter et tre-årig prøveprosjekt med metadonsubstitusjon til 50 pasienter.
Fra 1998 var metadon eneste tillatte lege- middel i denne substitusjonsbehandlingen, men allerede i 2000 ble det i tillegg åpnet for bruk av buprenorfin. Denne behandlingen har i dag bred støtte i internasjonale miljøer som arbeider med rehabilitering av rus- middelbrukere. Den norske modellen for legemiddelassistert behandling av rusmiddel- brukere samsvarer med en internasjonal utvikling innen rusmiddelområdet.
En viktig historisk forutsetning vedrørende narkotika har vært utvikling i farmakologi og medisin, med isolering av morfin og synteti- sering av heroin. Det tok en tid før fagmiljø- ene anerkjente den avhengighetsskapende effekten av heroin, men det illegale markedet var tidlig ute med å forstå dette. Senere, da avhengighetsproblemene var blitt tydelige, ble det vedtatt en rekke internasjonale kon- vensjoner og avtaler som også ble fulgt opp i norsk lovgivning. Målet for disse konven- sjonene var forbud mot produksjon og han- del. Senere ble det tilføyd straffer for brudd på disse konvensjonene. Først langt senere i denne utviklingen kom behandling og rehabilitering av de rammede i fokus.
Bruk av rusmidler er et gammelt fenomen. Når LAR-kundene kommer til apoteket, er de erfarne brukere av ulike substanser, og de har gjennomgått opptakskravene og rutinene i LAR-systemet. Bak dette opplegget ligger det et langvarig internasjonalt arbeid mot narkotikaproblemet. Noen av forutsetning- ene og hovedtrekkene bak dagens situasjon gjennomgås i denne artikkelen.
Avhengighet av rusgivende stoff er et inter- nasjonalt problem. Preferanser for ulike stoff varierer i forskjellige deler av verden. Mens det f.eks. i Østen har vært utstrakt bruk av opium, har tygging av kokablader vært en gammel tradisjon i Sydamerika og khat i del- er av Afrika.
I Norge begynte det første rusbelastede ung- domsmiljøet å etablere seg i Slottsparken høsten 1966, hvor de røkte hasj. Dette utvik- let seg raskt og markerer begynnelsen på det åpne rusmiddelmiljøet i Oslo sentrum. Det første beslaget av cannabis ble registret i 1965 og det første beslaget av amfetamin i 1970.
Opium blir utvunnet fra opiumsvalmuen, Papaver somniferum. Bruken av opium har lang tradisjon i Kina, men ikke uten motstand fra myndighetenes side.
Den første opiumskrigen, mellom Stor- britannia og Kina, fant sted i 1839–42. Den kinesiske keiseren hadde sett seg lei på brit- enes handel med billig opium inn til Kina og bestemte seg for å få handelen stoppet. Han utnevnte en keiserlig kommisjonær til dette, og han skrev brev til dronning Victoria av England. Kommisjonæren konfiskerte 20 000 fat med opium og holdt tilbake en del brit- iske handelsfolk. Britene svarte med væpnet krig, som varte i flere år. Kineserne tapte, og ved freden i Nanking 1842 ble det stadfestet at opiumshandelen skulle fortsette, og at Kina måtte åpne ytterligere fire nye havner for opiumshandel.
Den neste opiumskrigen kom allerede i 1856 og varte i to år. Også denne krigen tapte Kina, og resultatet ble at import av opium til Kina ble formelt lovlig. Etter dette fløt opium inn i Kina i uanede mengder. Det er estimert at mer enn en fjerdedel av den voksne mannlige befolkningen var opiumav- hengige ved slutten av det nittende århundre.
Morfinet ble første gang isolert i 1803 av den tyske farmasøyten Friedrich Sertümer (1783–1841). Han var da 21 år og ble den første person i historien som ekstraherte et alkaloid fra opium. Han kalte alkaloidet «morphium» etter den greske guden for drømmer «Morfeus». Morfeus er sønn av Hypnos, og har selv tusen sønner – som står for drømmenes ulike ansikter. Mer enn 200 år senere er morfin fremdeles et av de viktig- ste legemidlene mot sterke smerter. Selv om morfinet ble isolert i 1803, tok det mange år før det ble anerkjent. I 1806 publiserte Sertümer to artikler om sine morfineksperi- menter, men de ble stort sett ignorerte. I 1809 publiserte han en artikkel igjen, og denne gangen fikk den større oppmerksom- het. På et møte arrangert av «German Mineral Society» i Jena i mars 1817 fikk han anerkjennelse, og etter oppfordring av Johann Wolfgang Goethe ble Sertümer opptatt som æresmedlem i dette selskapet.
«Morphium» ble et mye brukt sedativum etter 1815. Blant annet ble det brukt i den amerikanske borgerkrigen (1861–1865), og det sies at 400 000 soldater pådro seg «soldat- sykdommen», morfinavhengighet.
I 1874 lyktes det forskeren, kjemikeren og farmasøyten Charles Romley Alder Wright (f. 1844) å syntetisere diacetylmorfin. Han arbeidet ved St. Mary’s Hospital i London og var en høyt respektert og vel ansett forsker. Hans eksperimenter med morfin var basert på ønsket om å finne et stoff som ikke med- førte samme grad av tilvenning og avhengig- het som morfinet.
Det var i mange år ikke særlig stor interesse for det nye stoffet. Preliminære tester på dyr var ikke særlig oppmuntrende og den medisinske profesjon var ikke særlig inte- ressert. I det siste ti-året av århundret begynte imidlertid forskeren Dreser og andre å under- søke nærmere de fysiologiske effektene av diacetylmorfin. Deres resultater var mer opp- løftende og bidro til økt oppmerksomhet om stoffet og ny interesse fra den medisinske pro- fesjon. På bakgrunn av dette ble stoffet satt i kommersiell produksjon i 1898. Det ble markedsført som et smertestillende og hostedempende legemiddel under navnet Heroin.
Først ca. 15 år senere, i 1913, ble det avheng- ighetsskapende potensialet offisielt anerkjent.
Det nye legemidlet ble i begynnelsen godt mottatt og kom raskt i omfattende bruk. Stor forekomst av tuberkulose og andre respirasjonssykdommer hadde skapt en stor etterspørsel etter et effektivt legemiddel, og det nye legemidlet gikk rett inn i dette store bruksområdet. Etter hvert ble bruks- områdene utvidet og det nye legemidlet ble også ansett som velegnet for å bekjempe av- hengighet av morfin og kodein.
I tiden etter markedsføringen ble det gjenn- omført mange studier og gitt gode beskriv- elser av observasjoner ved behandlingen. Det nye legemidlet hadde i mange tilfeller for- bausende rask og effektiv effekt ved respira- sjonssykdommer. Likevel tok det omtrent ti år for den medisinske profesjon å forstå det fulle bildet av heroinets virkninger, som også omfattet avhengighet. På den annen side tok det svært kort tid fra legemidlet var blitt markedsført til underverdenen og smuglere oppdaget at heroin hadde egenskaper langt utover de andre narkotiske midlene. De smertestillende og euforiserende effektene av heroin var mye større per gram enn morfin- ets. Heroinet var lettere å administrere, siden det også kunne sniffes inn. Heroin har acetyl- grupper substituert i 3- og 6-posisjon. Dette gjorde heroinet mye mer fettløselig enn mor- fin og heroinet kunne derfor krysse blod- hjernebarrieren svært raskt. Heroinkloridet var også langt mer vannløselig enn morfin- kloridet og dette betød at store doser kunne konsentreres i små volum. De avhengighets- skapende egenskapene til heroinet var også langt mer uttalte enn morfinets. Heroin- avhengighet er vanskelig å kurere og rask seponering kan føre til kramper, epileptiske anfall og i noen tilfeller dødsfall pga. respira- sjonssvikt. Behandling og rehabilitering er mer tidkrevende og vanskeligere enn ved morfinavhengighet.
Etter at avhengigheten av heroin var blitt kjent, begynte en tid med omfattende inter- nasjonale reguleringer med sikte på å begrense eller fjerne produksjon, hindre handel og straffe dem som brøt disse lovene. Først langt senere i utviklingen beskjeftiget lovgivningen seg med ofrenes helse og deres behov for behandling og/eller rehabilitering.
1912
Haagkonvensjonen, «The Haag International Opium Convention», ble signert i 1912 av 12 land. Haagkonvensjonen la til to nye stoff, kokain og heroin, til de allerede pro- blematiske stoffene opium og morfin.
Konvensjonen påla landene å gjøre sitt beste for å begrense produksjon, salg og bruk av stoffene til bare medisinsk og lovlig bruk. Det skulle opprettes registre over produksjon, import og eksport. Internasjonal handel med uautoriserte personer ble forbudt. Alle pro- dukter som inneholdt mer enn 0,1 % heroin skulle kontrolleres.
Landene kunne selv bestemme hvordan dette skulle gjennomføres. Ved utbruddet av 1. verdenskrig hadde bare 11 land ratifisert denne konvensjonen, mens syv land hadde meldt at de var villige til det. Fredsavtalene i Versailles etter krigen satte automatisk Haag- konvensjonen i kraft mellom partene i av- talen.
1913 – Opiumsloven
Opiumsloven ble vedtatt av Stortinget i 1913. I denne loven var Haagkonvensjonens bestemmelser innarbeidet. Loven inneholdt ingen straffebestemmelser, men var mer et uttrykk for internasjonal solidaritet.
1925 – Genèvekonvensjonene
Den viktigste mangelen ved Haag- konvensjonen var at den ikke ga noen administrative virkemidler for å håndheve bestemmelsene.
Fredsavtalen i 1919 la grunnlaget for «Folkeforbundet», forløperen for FN. Ved dannelsen av Folkeforbundet i 1920 ble det tydelig at en internasjonal konvensjon, som Opiumkonvensjonen, ikke burde kontrolleres av et enkelt land, i dette tilfellet Nederland, men av den nylig dannede internasjonale organisasjonen, som hadde 42 medlemmer som grunnleggere.
Ved en resolusjon av 15. desember 1920 ble den nylig dannede «Opium Advisory Committee» (OAC) autorisert til å overta funksjoner vedtatt i Haagkonvensjonen i 1912. OAC hadde medlemmer fra de respek- tive regjeringer som medlemmer og møttes i begynnelsen hvert kvartal, senere en gang årlig.
Den nydannede organisasjonen OAC foku- serte på å finne ut hvor stort problemet var. De ba om informasjon om import, eksport, re-eksport, forbruk, reservelager osv. Det ble snart tydelig at verdens narkotikaproblem var av svimlende omfang. Konservative estimater tydet på at verdens produksjon av opium og koka overgikk legitime behov (medisinske og forskningsmessige) minst med en faktor på 10, noe som klart tydet på at verden hadde en lang vei å gå for å oppnå en fornuftig like- vekt. Mot denne bakgrunn oppfordret OAC statene innstendig til å anerkjenne et import/ eksport-sertifiseringssystem etter modell av det britiske systemet som ble introdusert under første verdenskrig (WW1).
I årene 1924– 25 ble det gjort nye anstreng- elser for å styrke et internasjonalt samarbeide og internasjonal kontroll med narkotika.
To samtidige konferanser ble holdt i Genève og to separate konvensjoner ble vedtatt.
Den første konferansen konkluderte med en «Agreement concerning the Manufacture of, Internal Trade in, and Use of Prepared Opium», som ble signert 11. februar 1925 og trådte i kraft 28. juli 1926. Den fokuserte på opiumproduserende nasjoner og uttrykte at stater som hadde signert var «fully deter- mined to bring about the gradual and effective suppression of the manufacture of, internal trade in and use of prepared opium». Denne avtalen ble signert og ratifisert av syv mektige stater: Storbritannia, India, Frank- rike, Japan, Nederland, Portugal og Thailand.
Den andre konferansen vedtok en ny «Internasjonal Opiumkonvensjon», Genève 19. februar 1925. I stor grad besto denne av detaljert beskrivelse av Haagkonvensjonen fra 1912. Den trådte i kraft tre år senere, 28. september 1928, og ble signert og ratifisert av 56 land. Dette omfattet mange nasjoner med en nøkkelrolle i narkotikahandelen, både medlemmer av Folkeforbundet og nasjoner som sto utenfor. Men avtalen ble ikke signert og ratifisert av andre viktige nasjoner som USA og Kina, Persia (signert, men ikke rati- fisert) og Peru.
Det viktigste ved denne konvensjonen var den detaljerte beskrivelsen av innholdet i Haagkonvensjonen, å institusjonalisere det internasjonale kontrollsystemet og å utvide kontrollen til også å omfatte kannabis.
Ved innføringen av disse to Genève- konvensjonene av 1925 ble det et krav at alt personell engasjert i produksjon, salg, distri- busjon eller eksport skulle inneha en lisens eller tillatelse til å delta i disse funksjonene. Det ble også et krav at disse personene skulle bokføre hvilke mengder som ble produsert, importert, eksportert, solgt og all annen distribusjon av produktet. I dette systemet ble det et krav at den som eksporterte skulle inneha en offentlig eksportlisens. Denne ville bare bli utstedt på basis av et offentig import- sertifikat utstedt av importlandet. Transitt gjennom et tredje land og avvik av forsen- delser ble også nøye kontrollert.
Ved hjelp av disse tiltakene ble det mulig med en mer nøyaktig kontroll av internasjonal handel med narkotika. Landene forpliktet seg også til å innføre straff for brudd på bestemmelsene.
Kontrollen satte ingen formelle begrensnin- ger for hvilke mengder som kunne produse- res. Likevel, da den egyptiske regjeringen like etter, i 1929 og 1930, rapporterte om den alvorlige situasjonen som var oppstått i Midt- Østen ved at det eksisterte tre ukontrollerte fabrikker i Tyrkia, førte dette raskt til «Limitation Convention» i 1931, som satte begrensinger for produksjonen, tilsvarende landenes behov til medisinsk og vitenskapelig bruk i kommende år.
1928 – Stortinget vedtar ny Opiumslov
Opiumsloven av 1928 endret hvilke stoff loven skulle gjelde for. Etter denne loven ble det mulig, uten lovendring, å bestemme hvilke stoff loven skulle gjelder for. I denne loven ble det også for første gang innført straffebestemmelser med bøter eller fengsel i inntil 6 måneder for overtredelser av loven, i overensstemmelse med kravene i Genève- konvensjonen. Den nye Opiumsloven ble stå- ende inntil den ble avløst av Legemiddel- loven i 1964.
I tiden frem til 1960-årene var ikke rus- middelproblemer med disse stoffene utbredt her i landet. De narkotiske stoffene var reseptbelagte. Lovgivningen var likevel i sam- svar med den internasjonale utviklingen.
Åpne rusmiljøer etablerte seg fra høsten 1966 i Oslo, først i Slottsparken, og senere andre steder i Oslo sentrum. Lovgivningen kon- sentrerte seg fremdeles på denne tiden om straff. Imidlertid ble Uteseksjonen opprettet i 1969 med formål å arbeide oppsøkende og forebyggende blant ungdom i de nyetablerte narkotikamiljøene. Etter hvert opprettet flere kommuner slike virksomheter.
I 1961 vedtok FN Narkotikakonvensjonen og ti år senere, i 1971 vedtok de Psykotrop- konvensjonen. Sammen dannet disse to grunnlaget for norsk narkotikapolitikk i årene fremover. Året etter, i 1972, ble øvre strafferamme for brudd på narkotikalovgiv- ningen i Norge hevet fra 6 til 10 år. I 1981 ble denne igjen hevet til 15 år og i 1984 til 21 år, lovens strengeste straff.
Til tross for adekvat lovgivning og straffebe- stemmelser, fortsatte problemene å øke. Nå økte også behovet for en helsebasert tilnærm- ing til rusmiddelproblemet. I 1976 dannet blant annet Stortingsmelding nr. 66 «Om narkotikaproblemer», grunnlag for utbygging av de psykiatriske ungdomsteamene. En ny Stortingsmelding om temaet, nr. 138, inne- holdt en lang rekke tiltak som ble fulgt av betydelige ekstra økonomiske midler.
I 1988 vedtok Stortinget en ny §162a i straffeloven rettet mot dem som har øko- nomisk utbytte av narkotikalovbrudd, de såkalte bakmennene.
Samme år kom så den første handlingsplan mot stoffmisbruk fra Sosialdepartementet. Flere stoffmisbrukere ønsket nå hjelp og behandling, blant annet som følge av redsel for HIV-smitte.
Begynnelsen til LAR
Tre år etter at handlingsplanen mot stoffmis- bruk fra Sosialdepartementet var fremlagt, i 1991, holdt Norges Allmennvitenskapelige Forskningsråd en konsensuskonferanse på oppdrag av Sosialdepartementet. Temaet var bruk av «Medikamenter i behandlingen av stoffavhengige». På bakgrunn av denne kon- feransen anbefalte et ekspertpanel å starte et prøveprosjekt med substitusjonsbehandling av heroinmisbrukere. Dette forsøket kom i gang i 1994 og skulle vare i 3 år. Prosjektet var metadonassistert rehabilitering (MAR), med plass til 50 pasienter. I 1997 vedtok Stortinget at dette skulle bli et landsomfat- tende tilbud, og i 1998 ble det iverksatt.
I 2000 ble det åpnet for bruk av andre midler enn metadon i substitusjonsbehandlingen. Buprenorfin ble godkjent, og behandlingen ble nå gitt betegnelsen Legemiddelassistert rehabilitering (LAR).
I LAR-forskriften som trådte i kraft 1.1.2010 er LAR definert slik: «Legemiddelassistert rehabilitering er tverrfaglig spesialisert behandling for opioidavhengighet der rekvi- rering av vanedannende legemidler i en bestemt dose (substitusjonsbehandling) inn- går som et deltiltak i et helhetlig rehabilite- ringsforløp».
Lov om sosiale tjenester (Sosialtjenesteloven)
I 1993 trådte Sosialtjenesteloven i kraft. Denne loven ga Fylkeskommunen et samlet og generelt ansvar for behandlingsenheter for rusmiddelmisbrukere, mens kommunene fikk ansvar for sosiale tjenester. Samme år blir det første av til sammen syv regionale kom- petansesentra på rusmiddelfeltet etablert.
Apotekets personale registerer svært mange interaksjoner og intervensjoner i sin kunde- service til LAR-kunder. Det gjelder oppmøte eller fravær, som skal registreres og rapporte- res, endringer av doser, som skal dokumente- res og følges opp, lagerføring av riktige doser og varianter av medisiner, som skal være til- passet den enkelte og individuelle endringer, innhenting av resepter, beregning av gjenvær- ende på resepter, sjekk av endringer fra leger, overføringer fra LAR-leger til almenpraktik- ere og beskjeder av forskjellig art. Telefon og e-post er de mest brukte kommunikasjons- midlene. Dette er tidkrevende oppfølging, fordi det er apoteket selv som ivaretar sikker- heten ved medisinutleveringen.
Det er ingen selvfølge at apotekene får til- sendt nye resepter når dosene endres eller pasienten får en ny lege. Apoteket er ikke involvert i det tverrfaglige samarbeidet om- kring kunden, men får sin informasjon først og fremst fra kunden selv eller via e-post eller telefon med personer i LAR-systemet. Kon- takter i LAR-systemet må apoteket som regel aktivt oppsøke selv når de får informasjon som tilsier at det er behov for det.
I ferier eller høytider, når det er mange endringer, er dette spesielt tidkrevende. Når en kunde skal reise bort noen dager, skal det nøyaktig bestemmes reisedager og beregnes hvor mange doser de får med seg. Dersom de skal på reise i Norge i lengre tid, skal i noen tilfeller opprettes kontakt med et annet apo- tek som skal håndtere utlevering i ferien. Disse apotekene må ha alle data for å kunne lagerføre riktig variant til denne kunden og i riktig antall dager. Apoteket vil helst ikke ha et lager med overskudd av en bestemt medisin som ingen annen kunde trenger. Skal pasientene utenlands gjelder andre regler og andre dokumenter må fylles ut. Maksimalt kan kunden få med seg medisiner for 1 måneds forbruk i henhold til dagens regler, jfr. Narkotikaforskriften § 19. Ved utreise fra Norge til land utenfor Schengenområdet, kan en person få med seg for mer enn 1 måneds forbruk, dersom dette kan dokumenteres ved legeerklæring.
God kontakt med kundene
Apotekets personale får stort sett god kontakt med LAR-kundene, som kommer jevnlig til apoteket.Vi har merket oss at de i svært liten grad får hjelp til sine øvrige helseproblemer. Det er fastlegen som er primærkontakt for dette, og det er avhengig av hvor god kontakt de har med fastlegen om de tar spørsmål opp med henne eller ham.
Sosiale og økonomiske forhold
Mange av dem som har vært lenge i systemet har fått god orden på boforhold og livssitua- sjon. Likevel er økonomien nesten alltid presset, og det er ofte spørsmål om de kan få handle varer de trenger på kreditt. Men de gjør alltid opp for seg på vårt apotek. Mange uttrykker takknemlighet over å ha et stabilt apotek med stabilt personale å forholde seg til. Dette gir en trygghet i hverdagen. Noen er imidlertid engstelige for at det skal skje forandringer ett eller annet sted i systemet, som gjør at det blir problemer med medisin- ene. Noen er også engstelige for at det blir endringer i komposisjonen av medisinene, f.eks. i smaken på den flytende metadonen.
Få av våre kunder har gitt uttrykk for at de vil trappe ned på medisinene for å bli opioid- frie. Mange oppgir også at den viktigste grunnen til det er at de er redde for å ikke bli sluppet inn i systemet igjen hvis de skulle trenge det. De vil ikke bli stående bakerst i køen og vente på et usikkert utfall av ny søk- nad om behandling. Mange savner noe men- ingsfylt å gjøre, noe å fylle hverdagen med. Nesten ingen av våre LAR-kunder har fortalt om interessante eller morsomme aktiviteter eller opplevelser, og siden mange også mang- ler gode familierelasjoner, blir livet og hver- dagen ofte ensformig og slitsom.
Sykelighet
Opioidbrukere har ofte dårlig helse. Det kan være redusert fysisk form, initiativløshet og følelsesmessig ubalanse, hudinfeksjoner på stikkstedene, sår eller virusinfeksjoner som hepatitt og HIV. Blant kroniske brukere er det mye høyere sykelighet enn i befolkning- en for øvrig. Sykdommer som hjertelidelser, infeksjoner og kreft er i dag årsak til 68 % av alle dødsfall i LAR, i henhold til statistikk fra SERAF. Hos 17 % er årsaken fatal overdose. Til sammenligning skyldes 70 % av dødsfall- ene overdose hos opiatbrukende pasienter utenfor LAR.
Regelverk
For å sikre at tilbudet så langt som mulig er likt i hele landet, er det utarbeidet nasjonale retningslinjer og en egen LAR-forskrift. Hensikten med retningslinjen er å integrere LAR i helsetjenesten og sørge for at alle pasi- enter får et så likt tilbud som mulig.
Forskrift om legemiddelassistert rehabiliter- ing (LAR-forskriften) trådte i kraft 1.1.2010. Formålet med legemiddelassistert rehabiliter- ing er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte skal få bistand til å endre sin livssituasjon. For- målet er også å redusere skadene av opioidav- hengighet og faren for overdosedødsfall. Forskriftens § 6 omtaler også at spesialist- helsetjenesten har ansvar for å utarbeide individuell plan (IP) i samsvar med pasientens rett etter Pasient- og brukerrettighetsloven. Spesialisthelsetjenesten har også en særlig plikt til å sørge for at et forpliktende samar- beid med nødvendige instanser opprettes.
Planen skal sikre at pasienten får et helhetlig tjenestetilbud som er individuelt tilpasset og som den planen gjelder, selv har vært med på å utforme. IP skal være en dynamisk plan og bør revideres fortløpende ut fra pasientens aktuelle behov for tjenester.
Det er usikkert hvor stor effekt en slik plan har. I 2016 var det ca. 26 % som hadde en aktiv individuell plan.
Forskrivning av benzodiazepiner
Mange av kundene i LAR-behandlingen lider av angst. Det har vært svært vanskelig for disse å få utskrevet benzodiazepiner. Noe av begrunnelsen har vært at rusvirkningen av benzodiazepiner kan svekke den stabiliser- ende effekten av substitusjonslegemidlet, samt at avhengighetsreaksjoner vil gjøre det vans- kelig å oppnå stabilisering og ønsket utvik- ling. Bruken av benzodiazepiner kan også øke risiko for overdosedødsfall fordi både LAR-preparater og benzodiazepiner virker respirasjonsdempende og mange overdose- dødsfall skyldes denne kombinasjonen.
De kundene som likevel får forskrevet benzodiazepiner, er svært nøye med disse medisinene. De får ofte utlevert dagsdoser og ikke hele pakninger, noe som vanligvis blir akseptert.
De legemidlene som brukes i substitusjons- behandlingen er:
Metadon
Metadon er en ren opioidagonist som utøver sin effekt i sentralnervesystemet, primært via opioidreseptorer. Metadon kan derfor gi respirasjonshemming på lik linje med andre opioider. Metadon er også en hemmer av kaliumkanaler i hjertet og kan derfor forår- sake forlenget QT-tid. Denne effekten anses for å være doseavhengig og er mest aktuell
ved doser over 100–120 mg daglig. Metadon gis som en drikkbar løsning og absorberes raskt, men gjennomgår en betydelig første- passasje-metabolisme. Biotilgjengeligheten er på over 80 %. Maksimal serumkonsentrasjon nås etter ca. 4 timer. Metadon kan gis 1 gang daglig, fordi halveringstiden er lang, i stør- relsesorden 15–60 timer, men med store individuelle forskjeller. Relativt kort halver- ingstid er sett i studier med kronisk admin- istrering av metadon. Steady state-konsentra- sjoner oppnås innen 5–7 dager.
Metadon metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4, men CYP2D6 og CYP2B6 er også involvert. Interaksjoner er derfor et viktig tema, og samtidig behandling med legemidler som hemmer eller stimulerer disse enzymsy- stemene kan derfor gi betydelig økte eller reduserte plasmakonsentrasjoner av metadon.
I følge SERAF-rapport nr. 2, 2017 er den gjennomsnittlige doseringen av metadon gradvis redusert gjennom flere år. Gjen- nomsnittlig dose var 103 mg i 2011, men er redusert til 95 mg i 2015.
Buprenorfin (Subutex)
Buprenorfin er en partiell opioidagonist/- antagonist som bindes til my- og kappa- reseptorene i hjernen. Effekten ved opioid vedlikeholdsbehandling tilskrives langsom reversibel binding til my-reseptorene, noe som over lang tid kan redusere brukerens stoffbehov. Buprenorfins partielle opioid- agonist/-antagonistegenskaper begrenser de- pressive effekter, særlig på kardiale og respira- toriske funksjoner.
Oralt inntak av buprenorfin er ikke hensikts- messig, fordi substansen gjennomgår hepatisk førstepassasjemetabolisme i leveren og N-dealkylering og glukuronkonjugering i tynn- tarmen og leveren. Buprenorfin gis derfor sublingualt.Tabletten skal holdes under tung- en til den oppløses, vanligvis 5–10 minutter. Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås ca. 90 minutter etter inntak. Halveringstiden er på 2–5 timer.
Buprenorfin metaboliseres via CYP3A4 og har en lang terminal elimineringsfase på 20–25 timer. Interaksjoner er derfor et viktig tema også for buprenorfin.
Buprenorfin og nalokson (Suboxone)
Nalokson er en opioid antagonist til my- opioidreseptorer. Etter at det gis oralt kan nalokson knapt gjenfinnes i plasma. Etter sublingvalt inntak av buprenorfin/nalokson er konsentrasjonene av nalokson i plasma lav og reduseres raskt.
Suboxone skal tas sublingualt. Sublingual- tabletten legges under tungen inntil den er helt oppløst. Dette tar vanligvis 5–10 minut- ter.
Hensikten med komponenten nalokson i kombinasjonspreparetet er å hindre intrave- nøst misbruk. Når nalokson gis oralt eller sublingvalt i vanlige doser til pasienter som opplever opioidabstinenser viser nalokson lite eller ingen farmakologisk effekt på grunn av dets nesten fullstendige first-pass metabol- isme. Men når det gis intravenøst til opioidavhengige personer forårsaker nalok- son i Suboxone betydelige opioidantagonist- iske effekter og opioidabstinenser.
Retningslinjen anbefaler i dag buprenorfin som førstevalg, men flere faktorer skal vurd- eres og det skal legges vekt på pasientens ønske ved valg av legemiddel.
Apotek er en viktig part i legemiddelasssistert rehabilitering (LAR) i Norge. LAR-systemet ble satt i verk i 1998 og bruken av legemidler er utvidet fra metadon i begynnelsen, til også å omfatte buprenorfin. Apotek har omfat- tende primærkontakt med LAR-pasienter og gir ofte omfattende og svært god farmasøyt- isk service til brukerne. Apotekets interven- sjoner, og nasjonalt og internasjonalt bak- teppe for utvikling av rettssystemet beskrives.
